共悬浮技术---慢阻肺治疗的新型武器
1月11日，慢阻肺新型三联吸入创新药物布地格福吸入气雾剂（倍择瑞 令畅）正式上市。对于呼吸科的医生而言，又多了一个可治疗慢阻肺的全新药物。
然而，面对中国慢阻肺管理依然存在的诸多挑战，如何改善慢阻肺疾病知晓率低、诊断不足、各地区及城乡药物治疗差异？如何利用新的“武器”规范治疗进一步提升疗效？
在慢阻肺三联新型吸入制剂研讨会上，王辰院士、陈荣昌教授、孙永昌教授、康健教授等多位呼吸学科权威专家，围绕这些话题进行了深入地探讨。
慢阻肺患病现状
慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病之一。
流调多个方面数据显示：我国慢阻肺患者总人数近1亿，40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%，并仍呈上升趋势。
世界卫生组织数据显示：我国慢阻肺死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因。
据统计，中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次，就诊患者每年中位急性加重次数高达3次。
中国六大城市慢阻肺调查显示：每年用于慢阻肺的直接医疗费用高达890亿人民币，尚不包括非医疗费用和间接费用。
我国慢阻肺患病率高，诊断率低，改变这一现状是医务人员应当承担的责任！
王辰院士
中国工程院副院长、中国医学科学院院长、北京协和医学院校长王辰院士出席了本次研讨会，并对提高慢阻肺的知晓率和管理水平等提出建设性意见。
慢阻肺“知晓率低、检查率低、诊断不足”是全世界的问题，但中国的表现极为突出和严重。中国慢阻肺的患病率、致残率和致死率都很高，从经济、症状、死亡率来衡量疾病负担，都很突出。中国的慢阻肺患病率高、诊断率低，改变这一现状是医务人员应当承担的责任。
慢阻肺稳定期的合理用药，主要是以新用药为代表。中国基本用药水平在呼吸领域里已达到发达国家的制药水平。充分的用药治疗，对于缓解症状、减缓发作、提高患者生活品质、降低全因死亡率等都有帮助。
提高慢阻肺的知晓率，还应当注意“小名词的大问题”，如：“COPD”的说法应统称为“慢阻肺”。同时，要提高干预的力度，尤其农村、基层，需要呼吸类专科大夫的共同努力。
布地奈德、福莫特罗、格隆溴铵三药强强联合，借助共悬浮技术发挥更好疗效！
康健教授
中国医师协会呼吸分会副会长、中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授在会上指出，“中国慢阻肺疾病负担重，而急性加重是负担之最，预防急性加重是慢阻肺管理当中的重中之重。过去1年中有急性加重史的慢阻肺病人与无急性加重史的病人对比，出现急性加重的风险要高接近6倍，我们有理由关注慢阻肺急性加重这样一个关键环节。”
“慢阻肺急性加重有很多因素，但稳定期的治疗是非常关键的一环。关于稳定期的药物治疗，许多药物都有循证医学证明，只要规范治疗，都会降低慢阻肺急性加重的频度。而GOLD 2020指南中也明确提到与单药和双联疗法相比，三联疗法可以改善肺功能，可以改善临床症状和健康情况，减少急性加重的发生率。”
康健教授进一步解释到，“KRONOS研究证实，布地格福相较于长效β受体激动剂（LABA）/长效抗胆碱能药物（LAMA）显著降低52%慢阻肺急性加重，显著延长至首次急性加重的时间；布地格福相较于吸入糖皮质激素（ICS）/LABA快速并持续显著改善肺功能；布地格福5分钟即快速起效，到现在为止，没有增加不良事件发生率。这是令我们非常期待的药物！中国也参加了KRONOS研究，并贡献了四百多个病例，KRONOS研究结果已经发表在《柳叶刀》上。”
“新上市的三联药物我认为它的重要特点，是将布地奈德、福莫特罗、格隆溴铵3个药联合，它们都是在各自LAMA、LABA和ICS的佼佼者，把它们三强放在一起有机结合，加上共悬浮技术，直径只有3微米，很适合吸入到小气道里，因此它能发挥很好的疗效。”
稳定期药物治疗是慢阻肺急性加重的预防核心，经常使用吸入制剂可以有效预防急性加重。
孙永昌教授
中华医学会呼吸病学分会常委兼秘书长、北京大学第三医院呼吸与危重症医学科科主任孙永昌教授指出，"急性加重是因呼吸道症状的急性恶化，导致患者需要额外的治疗措施。急性加重的危害大家都很熟悉，如：6分钟步行距离下降，肌肉收缩力、肌力下降，日间活动明显减少等。"
"不同的GOLD分级，发生急性加重以后，对肺功能的影响是不一样的。无论是GOLD 0级，还是1级，一直到4级，肺功能都会有明显下降。GOLD 1级因为肺功能基线水平比较高，发生急性加重以后FEV1下降幅度会更大。"
“慢阻肺急性加重另外一个危险因素就是肺功能降低，能够正常的看到GOLD 2级到4级，随着分级增加，肺功能下降急性加重的频率风险更高。急性加重还对心脏有一个很特殊的影响，可激发心血管事件增加，包括心血管病导致的死亡、心梗、卒中，还有不稳定的心绞痛，短暂生命趋势发作，这些风险都会明显增加。”
“慢阻肺病人从第一次急性加重到第二次急性加重的时间间隔是5年，从第二次以后，能够正常的看到跟着时间的延长发生急性加重的间隔越来越短，1到2年一次，后面慢慢发展1年两次、三次甚至更多次。针对这样一个慢阻肺急性加重发作特点，很重要的就是推迟、延缓病人发生下一次急性加重的时间。”
关于预防措施，孙永昌教授提出了几点:
第一，推荐非药物治疗及疫苗接种，包括流感医疗、肺康复和个人管理；
第二，吸入药物（包括LABA、LAMA、支气管舒张剂、长效支气管舒张剂联合ICS等）;
第三、口服药物；
第四、戒烟能减少急性加重，戒烟时间长，急性加重风险会进一步降低;
第五、加强自我管理，包括医生和患者共同制定预防急性加重的行动计划，如：哮喘行动计划。还应加强研究慢阻肺行动计划。
孙教授还强调，“稳定期的药物治疗能够预防慢阻肺急性加重，减轻社会和患者负担。经常使用吸入制剂能够因为减少急性加重而减少费用达169万，这样的话每年避免7000多人的死亡，同时会省60多亿的人民币。”
慢阻肺新型三联吸入制剂“共悬浮技术”的装置特点能输出3微米颗粒，局部起效快、效果好、简单易操作，减少不良反应。
陈荣昌教授
中华医学会呼吸病学分会前主任委员、深圳呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授指出，慢阻肺的治疗需求是吸入用药。由于慢阻肺是气道、小气道的疾病，吸入用药能够直接到达整个大气道、小气道。
如果能够很好解决装置的问题，真正把药吸进去，才能真正处理问题。过去一些吸入装置有很多，尤其定量气雾剂PMDI颗粒比较大，在肺内沉积相对来说还是比较小，大部分在大气道、小气道无法到达。
在整个吸入药物里，我们应当从两个角度看，一方面是从医务人员对学术理解，感觉哪方面最重要；另外是从病人的角度看，用户感觉哪方面更重要。
我们从相关调查数据中，获取了三个共同关键点：第一，说明书容易阅读；第二，每次输出，药量稳定；第三，简单，容易携带。这是医务人员和病人都关注的三个问题。所以，我们新型的吸入装置，应该这样一些问题都能够解决。
陈荣昌教授详细地回顾了吸入药物吸入装置的发展历程。他介绍，“从过去的干粉吸入，老的定量气雾剂，到各种类型，这几年大部分是往细颗粒方向发展，也就是现在的‘共悬浮定量气雾剂’，这是一个新的技术。”
“我们都知道，药物的颗粒大小和气道沉积部位是有一个因果关系，如果是5到10微米，主要通过碰撞沉积，在咽喉和大气道的沉积，1到3微米在小气道沉积量就会比较好，有益肺部药物起作用。”
“新的共悬浮的PMDI，首先是用纳米的纸质小球做成一个载体，而不同药物可以同时黏附在同一个小球里面，去均匀地同一输送到气道里面，它的气流动力平均是3微米，有利于它沉积到小气道里面。”
“一般定量气雾剂摇一下，很快分散了，而共悬浮它一直悬浮在里面，很均匀。另外，由于它是磷脂结构，一种天然肺表面活性物质成分，可以使药物结晶在气道表面均匀分散和沉积。所以，新的‘共悬浮定量气雾剂’，以3微米平均直径为主，提供非常稳定的药物输出效果，携带不同药物，用共悬浮的方法让它能够持续悬浮状态，能够进入小气道，更好融入到气道里面起作用，这个机制与传统的PMDI完全不一样。为了方便老年人操作，在国内除了传统的PMDI以外，还多了一个帮助按的办法，轻轻地摇一摇，药物就非常均匀地喷出来，能够保持肺内48%的沉积率。”
减少慢阻肺的疾病负担是我国公共卫生领域优先要考虑的议题，而慢阻肺新药布地格福吸入气雾剂的上市，为慢阻肺治疗提供了新“利器”。我们期待创新的药物和装置可以为慢阻肺病人带来良好的疾病控制，减少急性加重带来的威胁。
同时，也需要多学科联合发展，依靠更多的“枪炮子弹”打赢“慢阻肺”这一仗，共同助力健康中国行动（2019-2030）。
参考文献：
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[4] Sam Lim, et al. Asia Pacific Family Medicine. 2015, 14(4): 1-11.
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文章转自：呼吸界
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